据了解，此项工作由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室负责。其中，任何途径发现的高血压患者和高危人群，都要建立高血压患者及高危人群登记册，填写患者本人的一般情况、发现途径、人群分类、是否纳入管理、主管医生等内容。对纳入管理的高血压患者，要建立高血压患者建档登记册，内容包括编号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构要及时更新或建立居民健康档案，每年至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、测量血压和心率等，做好随访记录，建议高血压患者每年至少1次健康检查。同时，要认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不得缺项漏项，做好备案。

       基层医疗卫生机构要对辖区内35岁及以上确诊的糖尿病患者逐一登记，及时建立和更新居民健康档案，按有关规定管理。要依据患者病情，采取有针对性的管理方式，每年至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、测量空腹血糖和血压，对患者的饮食、运动、心理等方面开展健康指导，做好随访记录。同时，要认真填写居民健康档案各类表单，不得缺项漏项，做好备案。

（编辑：樊学军）